Лапароскопическая фундопликация (практическое применение)

Лапароскопическая фундопликация по Ниссен



Суть фундопликации по Nissen заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, на 360 градусов окутывающей пищевод.

Положение больного на операционном
столе, точки введения троакаров, расположение
операционной бригады и монитора должны
максимально обеспечивать условиям эргономики
работы хирурга с целью улучшения визуализации
операционного поля и возможности проведения
необходимых манипуляций в зоне вмешательства.
Высота операционного стола определяется ростом
хирурга и должна обеспечивать его работу без
физического напряжения в области плечевого пояса.
Спина должна быть прямой, а плечи опущены.
Следует отметить, что за счет изменения положения
стола на 300 после введения троакаров брюшная
стенка дополнительно опускается на 15-20 см. Мы
обращаем на эргономику особое внимание именно
в этом разделе, где вмешательство довольно
продолжительное и комплексное.

Положение больного на операционном столе:
пациент лежит на спине, с разведенными и полусогнутыми в коленных суставах ногами.
Головной конец стола приподнят до 30-40 градусов. Отведенную левую руку помещаем на подставку, правую закрепляем вдоль туловища.
Следует отметить, что максимальные эффективные возможности данного расположения операционной бригады проявляются при использовании 30-градусной оптики, способной помочь ассистенту визуализировать объект с любой стороны.  Под общим обезболиванием и после интубации
выполняем обработку операционного поля,
границами которого являются медиоклавикулярные линии с двух сторон, средняя треть грудины и лонный бугор. Места введения троакаров отграничиваем стерильным бельем и приступаем к соединению аппаратуры с инструментами.

На схеме показаны оптимальные точки для введения троакаров при выполнении оперативного вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Отметим, что места введения троакаров могут варьировать, но всегда остается необходимость отведения печени, натяжения фундального отдела желудка, ввода оптики и выполнения биманулаьных манипуляций. Для решения этих задач необходимо пять доступов.

Оперативное вмешательство начинаем с инсуффляции углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша, введенной в параумбиликальной области. Максимальное допустимое давление брюшной полости при данной операции  - 14 мм. рт. ст..

Проводится ревизия брюшной полости и под прямым визуальным контролем в брюшную полость вводятся остальные четыре трокары. Хирург манипулирует в ходе операции инструментами в субксифоидальном и левым среднеключичном трокарах (нами успешно применяется изогнутый атравматический зажим Буэсса). Иногда возникает необходимость смены 5 мм.  трокаров на 10 мм., что дает возможность свободно менять положение инструментов по мере необходимости.

Непосредственно операция начинается экспозицией абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы путем натяжения левой доли печени с использованием печеночного ретрактора в правом подреберном трокаре (является идентичным с ”открытой” операцией). Натяжение пищеводно-желудочного перехода проводится путем тракции атравматическим зажимом из левого подреберного трокарного доступа.

Малый сальник вскрывается (печеночно-желудочная порция), начиная выше печеночной ветви блуждающего нерва на уровне правой ножки. Диафрагмально-пищеводная мембрана (часто представленная бессосудистой зоной) пересекается поперечно в направлении к пищеводному отверстию диафрагмы.

Далее, вдоль внутренней стороны правой ножки, правой стенки пищевода проводится диссекция. Следует обратить внимание на левую передне-боковую поверхность пищевода, где идентификация левых границ и, в частности, левой ножки крайне важна. Дно желудка смещается ниже и правее. Проксимальная желудочно-диафрагмальная связка пересекается, расширяя длину диссекции в направлении задней стенки пищевода.

 После диссекции малого сальника, мобилизации левой и правой ножки диафрагмы, задней стенки пищевода можно продолжить диссекцию тканей в безопасном слое и визуализацию желудочно-селезеночной  связки и селезенки самой через окно позади пищевода.

На этапах диссекции применение изогнутого атравматического зажима позволяет выполнять боковую мобилизацию крайне комфортно. Изогнутость инструмента создает дополнительные возможности манипуляций и внутрибрюшных перемещений без конфликта с другими инструментами или оптикой.  


После создания окна, резиновая держалка проводится через окно и пищевод на дренаже натягивается влево ассистентом через инструмент в левом подреберье. Ретроэзофагиальное окно расширяется для прохождения антирефлюксного манжетки. При последующей тракции в пищеводно-желудочном переходе, диссекция средостения продолжается, освобождая пищевод от плевры, аорты и мышц ножек диафрагмы. Внутрибрюшной сегмент пищевода удлиняется и приводит к уменьшению размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диссекция в средостении должна быть расширена до уровня, позволяющего низвести пищевод при легком натягивании на 2-3 см в брюшную полость.

Дальнейший этап – мобилизация дна желудка. На данном этапе пересечение желудочно-селезеночной связки и коротких желудочных сосудов необходимо. Препаровка считается адекватной и законченной, когда визуализируется левая ножка диафрагмы через вскрытую желудочно-диафрагмальную связку.

Следующий этап подразумевает пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Узловые швы, использование нерассасывающегося шовного материала, наложенные на диафрагмальные ножки для закрытия грыжевого просвета.
 

Калибровка достигается путем дозированного бужирования или моделирование круральной пластики по диаметру пищевода, без тракции на пищеводно-желудочном переходе. Как результат, пищевод должен лечь без натяжения и давления на ушитом окне пищеводного отверстия диафрагмы.

На конечном этапе операции выполняется пассаж и фиксация антирефлюксной манжетки. В кардиальный отдел желудка проводится буж широкого диаметра для калибровки размера фундопликации.  Накладываются три непрерывных шва для формирования манжетки длиной от 1.5 до 2.0 см. Манжетка фиксируется на передней стенке и левом краю пищевода двумя швами, один на верхний и один на нижний края. Брюшина орошается теплым физ. раствором. Дренирование не проводится. Трокары удаляются и раны ушиваются.

 

Фундопликация по Ниссен-Розетти
Методика фундопликации по Nissen-Rosetti отличается от таковой при операции Nissen тем, что позади пищевода проводится передняя стенка дна желудка (при операции Nissen - задняя стенка дна желудка), которую сшивают передней стенкой пищевода.

Прения по поводу необходимости мобилизации желудка для формирования флоппи-фундполикации продолжаются. Многие хирурги успешно выполняют фундопликацию по Ниссен-Розетти, где используется передняя стенка дна желудка и где необходимости в пересечении коротких желудочных сосудов нет.

Основные этапы операции указываются по оригинальным записям Марко Розетти. Введение трокаров и положение больного идентично с фундопликацией по Ниссену. Препаровка, диссекция и мобилизация осуществляется по тем же принципам. Желудочно-пищеводная связка рассекается и широкий позадипищеводный канал формируется. В оригинале, круральная пластика осуществляется только при широком грыжевом дефекте. При традиционной открытой операции, в пересечении коротких желудочных сосудов необходимости не возникало, но почти всегда выполнялось при фиброзе, ожирении и укороченном пищеводе.

Манжетка отличается – формируется из передней стенки дна желудка. Широкая, безнатяжная лапка передней стенки дна желудка проводится позади пищевода, перехватывается на передней стенке пищевода и ушивается с передней стенкой желудка находящейся на левой стороне пищевода без фиксации самого пищевода.
Два добавочных шва между дном и передней стенкой желудка окутывают в виде “телескопа” область желудочно-пищеводного перехода. Существуют множество модификаций основной методики операции. Наиболее широко признанная модификация указывает на необходимость в пластике ножек.

Имеется тенденция  в фиксации манжетки к передней стенки пищевода. Некоторые авторы описывают технику минимальной препаровки, где диссекция нижних отделов пищевода не проводится, иногда даже не проводится препаровка и мобилизация диафрагмально-пищеводной мембраны и передняя стенка проводится через узкое позадиэзофагеальное окно с целью формирования манжетки. Последнее, конечно. позволительно в редких случаях.

Фундопликация по Toupet
Суть фундопликации по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 270 градусов окутывающей пищевод, оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва).



Фундопликация по Dor

При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка.

Послеоперационный уход
Назогастральный зонд в п/о периоде не оставляется. Пациенту разрешено пить вечером после операции. Внутривенный кубитальный катетер остается до утра следующего дня. Глотательное рентгеноконтрастное исследование проводится на первый день после операции для подтверждения позиции и правильной фиксации антирефлюксного клапана. Больной выписывается на вторые сутки после операции. Диета направлена на профилактику пищевого раздражения дистального отдела пищевода в раннем послеоперационном периоде.

все отзывы

У этой новости нет отзывов. Будьте первым!

Оставить отзыв

news_comment_captcha